大腳骨治療過程

大腳骨伴趾間神經瘤手術

大腳骨的治療就找足部整形中心-始于2004年 默認

 

 

趾間神經瘤合并拇外翻的手術治療:目的 提出趾間神經瘤合并拇外翻在診治中存在的問題,初步探討趾間神經瘤與拇外翻的相關性和解決方案:方法 我院從2000年4月-2003年4月對40例趾間神經瘤患者(44足)進行手術治療,術后依據疼痛程度、功能恢復情況及病人主觀滿意度進行療效評價:結果①趾間神經瘤患者(44足)中33足(75%)合并拇外翻。②B超檢查在趾間神經瘤的診斷中靈敏度高達100%。③療效優31足(75%)可3足(6.8%)。其中合并有拇外翻的33足中,優23足(69.7%),良6足(18.2%),可及差各2足(12.1%)。結論①手術治理拇外翻的趾間神經瘤患者時應同時矯正外翻。②B超檢查具有很高的靈敏性,陽性結果可支持診斷。
 
趾間神經瘤(interdigital neuroma, IDN)是引起前足疼痛的一種常見疾病,但尚無報道揭示其確切病因與前足其他病變的相關性。我院從2000年4月-2003年4月對40例IND患者(44足)進行手術治療的同時,發現29例IDN患者(33足)合并拇外翻(hallux valgus,HV),從而對IDN合并HV的診斷、手術治療及相關性進行了初步探討。
1 資料與方法 
1、1 一般資料 2000年4月-2003年4月共手術治療40例IDN患者(44足,46個跖間隙),男3例,女37例,男女比例1:12.3。年齡31-73歲,平均52.64歲。患足病程:0.5-10年,平均2.78年。左足21例,右足23例,其中雙足4例。術后隨訪時間4-24個月,平均10.64個月。
1、2 癥狀、體征及輔助檢查   在患者主訴中,均有前足相應跖間隙長期疼痛,以鈍痛為主(35足,79.5%),行走、穿窄鞋等可加重,脫鞋、休息可緩解,無夜間痛,均限制患足負重、行走功能,伴有足趾放射痛5足,足趾麻木7足,感覺過敏2足。體檢發現合并HV33足(75%),錘狀趾11足(25%),全跖骨內翻畸形1足(2.3%),跖骨頭缺血性壞死3足(6.8%);相應跖間隙均有壓痛,第二跖間隙8足(18.2%),第三跖間隙32足(72.7%)第四跖間隙2足(4.5%),同一足第二、三跖間隙同時發生的2足(4.5%)。觸及腫物9足(20.5%),橫足擠壓試驗(+)43足(97.7%),Mulder征(+)24足(54.5%)。所有患足均攝X線片;術前14足行B超檢查,其中陽性12足,陰性2足。
1、3 手術方法     適應證:病人術前多經過換穿寬松鞋、口服非甾體類抗炎藥以及跖間隙局部封閉等保守治療。治療效果不佳或不持久而影響功能者視為保守治療無效,遂采取手術治療。手術涉及主訴有疼痛,體檢有壓痛的所有46個跖間隙。手術方法:足背側跖骨頭間縱行切口,長約3cm。切斷跖間橫韌帶,松解趾總神經和周圍組織的粘連。檢查趾總神經,如見趾總神經膨大、增粗、瘤樣改變,此改變常位于神經分叉近端1cm內,則行神經切除術,切除范圍包括神經主干由分叉處至近端3cm處以及向跖側的細小屬支,術后均行病理檢查;如趾總神經外觀無明顯形態改變則保留神經的完整性。行神經切除術28足共28個跖間隙(60.9%),包括全間隙(39.1%)。合并HV者同時行矯形術。
1、4 療效評價    疼痛消失、恢復行走功能、病人滿意者為“優”;遺留輕度疼痛、不影響行走功能、病人滿意者為“良”;疼痛雖較術前減輕,但影響部分行走功能、病人較滿意者為“可”;疼痛、功能限制無改善或加重、病人不滿意者為“差”。其中,原有癥狀復發而行二次手術者亦為“差”。
2   結果
2.1 本組病例,IDN患足中33足(75%)合并HV,40足(90.9%)伴有前足胼胝。
2.2B超檢查中所有陽性結果(跖間隙探及直徑5mm左右低回聲區)均與書中所見趾總神經增粗、膨大、瘤樣變相符,靈敏度為100%。B超檢查可作為可靠的診斷依據,并可作為術式選擇的輔助依據。
2.3本組病例中,術后無1例發生傷口感染,術后疼痛消失者31足(70.5%),遺留輕度疼痛而不影響功能者7足(15.9%),疼痛雖較術前減輕,但影響部分行走功能疼痛者3足(6.8%),重度疼痛或與術前相同者3足(6.8%)。術后足趾感覺麻木者25足(58.5%)但均對行走、負重等功能無影響。負重、行走功能完全恢復者38足(86.4%),不滿意者6足(13.6%)。
2.4術后隨訪:療效優31足(70.5%),良7足(15.8%)可3足(6.8%)差3足(6.8%)。其中,未合并HV的11足中,優8足(72.7%),良、可及差各1足(9.1%),合并有HV的33足中,優23足(69.7%),良6足(18.1%),可及差各2足(12.2%)。
2.5計數資料比較采用四格表核正X²檢驗概率法。
3    討論
3.1跖間神經瘤合并拇外翻的診斷     “跖間神經瘤”這一病癥最早于1876年由ThombbG.Morton所描述,故又稱之為“ Morton神經瘤”。盡管目前在臨床上多使用趾間神經瘤這一診斷,但現在多數學者認為它屬于神經卡壓綜合征的范疇,是前足疼痛的常見原因。對于此病的診斷主要依靠跖間隙疼痛、壓痛等臨床表現。本組病例中,患者主訴中均有前足相應跖間隙長期疼痛,并影響負重、行走等功能;體檢該間隙亦均有壓痛,尤其是前足橫向擠壓時壓痛更易引出(橫足擠壓陽性),其中合并有HV的患足除了存在畸形、拇囊炎等表現外亦均有上述癥狀、體征;B超結果陽性可作為可靠的診斷依據;但由于B超會出現較高的假陰性率,故結果陰性不能除外IDN ,診斷仍需結合臨床具體分析。
3.2跖間神經瘤與拇外翻關系的初步探討   IDN可伴有前足的其他疾患,如弓形足、HV等。本組病例中,75%(33/44)的患足合并有HV。在我院足踝外科門診中,單純IDN患者經保守治療多可治愈,僅少數需手術治療;但當合并有HV時,因需手術矯正HV,為獲得術后的最好效果,常同時手術切除或松解趾總神經,這也是本組手術病例中有較多病例合并HV的原因。
IDN經神經切除術后行病理檢查發現,在瘤樣改變的區域中,神經內和神經周圍的纖維組織增生,成纖維細胞和膠原纖維增多,軸突水腫、壞死,未見腫瘤細胞。其病理檢查結果符合神經卡壓綜合征的表現。其中受到卡壓的神經是走行于第二、三跖間隙內的趾總神經。跖骨之間活動度的差異、前足負重分布異常是造成卡壓的主要因素。
前足第三跖骨較固定,第四跖骨的活動度相對較大,行走運動時,走行于二者之間的第三趾總神經容易受到跖骨間相對位移產生的牽拉和剪切刺激,這與IDN好發于第三跖間隙的現象相符。本組病例中72.7%的IDN發生該間隙。
穿高跟鞋時,鞋跟增高,前足負重增加;穿著窄鞋,前足兩側的壓力增加,這些因素均使跖間隙變窄并使間隙內壓力增高,從而穿高跟鞋使跖趾關節長時間背屈,趾總神經受到牽拉而繃緊、上移,也加重了位于其上方的跖間橫韌帶對神經的卡壓。本組中,女性患者比例為93.2%(41/44)。女性常喜愛穿窄鞋、高跟鞋,可能和多發HV一樣,同樣為好發IDN的一個原因。在本組中3例男性患者均未合并HV。
本組病例中出現前足胼胝的患足比例達90.9%,表明患者前足負重區外移,由此引起前足外側第三、四跖骨活動度較負重正常是增大,從而造成神經卡壓,導致神經病變而誘發癥狀。同樣,當HV存在時,前足內側第一跖趾序列的功能異常或喪失,引起足底負重區外移,使第二、三跖趾序列負重增加,通過同一機制導致IDN的形成。如引起前足負重異常的情況不糾正常常會導致術后癥狀緩解不滿意。在Okafor的病例中,17例伴有其它前足疾患的患者有12例(70.6%)術后遺有疼痛,比不伴有其它前足疾患的患者癥狀恢復差。本組中合并HV的患足均在手術同時糾正了辦法畸形,使前足負重情況恢復正常,從而獲得了較好的療效(無痛者及輕度疼痛不影響功能者87.8%),與未合并HV的患足術后效果相似(p=1.000),而結果明顯優于0kafor等。因此,我們認為在手術治療IDN時,應同時糾正合并的HV,糾正前足負重異常,可以明顯提高術后療效。
4結論
IDN患者可同時合并HV等前足畸形,診斷時應主要依靠癥狀、體征,B超檢查具有很高的靈敏性,陽性結果可支持診斷。對保守效果不佳的IDN應進行手術干預,但同時應矯正合并的HV等前足畸形,糾正前足負重異常,以獲得更好治療效果。

足部整形中心于2004年開始采用 溫建民教授創立的中西醫結合治療拇外翻及相關畸形的新方法:小切口局麻微創技術,行第一跖骨頭內側骨贅削磨、第一跖骨頭頸截骨、正骨手法糾正拇外翻畸形及拇趾第一跖趾關節半脫位,一、二趾蹼間夾墊及"8"字繃帶外固定的方法。經近10年的隨訪結果表明,優良率占99.%。與國內外傳統術式相比,優良率提高了4.5%(國外)至14.5%(國內)。本療法具有切口小、痛苦少、術后即能下地自理生活、恢復快、矯形滿意、不影響或改善足部生物力學分布、費用低等優點,達到了國內領先、國際先進的水平。推薦: 大腳骨怎么辦?

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